泰康在线业内首个疾病管理体系试水南京“惠民保” 深化区域人群健康服务能力

在11月11日开幕的武汉世界大健康博览会上,互联网保险公司泰康在线发布了国内保险行业首个以管理人群疾病风险为目标的疾病管理体系。据了解,疾病管理体系通过全数字化的方式,一方面为投保客户提供主动、长期、规范的院外健康管理服务,另一方面从支付端精准实现有效的医疗控费。

目前,该自主研发的疾病管理体系已支持肺癌、乳腺癌、冠心病等多项疾病管理计划,同时上线了睡眠健康初筛计划,其他多病种管理计划也将逐步向客户开放。目前已应用在包括泰康在线承接的南京政府补充医疗保险项目“惠民健康保”等在内的健康险产品中,全国累计服务上万病人。

随着社会迈入长寿时代,人类正处于从应对急性疾病到慢性病的流行病学转变中,更多已病人群将带病长期生存。与此同时,随着惠民保、百万医疗险等商业健康险的兴起,带病客户在保险人群池中的占比也在同步上升,由此引发的人群疾病风险的管控需求,已成为影响中国商业健康险长期经营的重要课题。

一方面是日趋增长的健康险已病客户的理赔需求,一方面是高企的人群疾病风险的控费要求,泰康在线疾病管理体系在这样的困境下浮出水面。

该疾病管理体系是以控制客群的健康风险为导向,以病种为视角,以患者旅程为线索,针对客户疾病风险特征提供主动式健康管理服务。不同于传统以营销为目的的健康管理服务,该体系从助力用户健康管理和降本控费的双重使命出发,将服务于贯穿于疾病预防、诊断、治疗、康复的各个阶段,通过研究和制定不同病种的管理方案和支持体系,以及对客户健康状况的监控,辅助客户保持在规范化的诊疗路径上,进而达到有效控制疾病的发生或发展、显著降低出险概率和实际医疗支出的目标。

以疾病管理体系中的冠心病管理计划为例,客户申请理赔后,可自动触发泰康在线疾病管理系统对其进行急性冠脉综合征(ACS)风险评估。评估后,对达到一定指标的用户,系统指派医学客服邀请其加入冠心病全程管理计划,并对其后续疾病复发的高危因素进行识别,进而有针对性地开展深度院外随访和管理、持续完善患者疾病档案等,帮助客户减少再次患病的风险。

而睡眠健康初筛计划,则是通过对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的筛查和治疗,防止后期伴随疾病的发生,进而达到用户健康和险企控费的双重目的。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是耐药性高血压、糖尿病等许多心血管疾病的伴随病症。泰康在线依托疾病管理系统中的睡眠初筛系统和可穿戴医疗设备,对睡眠呼吸暂停疑似人群进行“远程监测+治疗引导+评估管理”的系统化风险筛查,进而降低高血压、冠心病等慢病类病种的患病风险,从发病源头减少疾病出险理赔发生的几率和频次,从保险支付端实现医疗控费。

在病种选择方面,泰康在线健康险事业部助理总经理李鹏介绍称,该疾病管理体系首要从保险的视角,重点关注对于公众治疗花费较高、对生活质量影响较大,且保险赔付风险较高的病种;其次,优先选择具备更为成熟的国家级疾病管理方案,能够对患病人群实现有效管理效果的病种。

“国内目前主要把健康管理作为一种增加客户黏性和增值服务的工具,反而对于其控费作用发挥得还不够充分。这是因为,一方面,过去商业保险公司承保的是健康人群。对于健康人群做健康管理,无论是客户端还是保险公司端获益都不那么明显。另一方面,过去的商业保险产品也都是给付型而不是医疗费用补偿型,因此通过健康管理去降低赔付费用的效果也不是那么明显。近年来,随着“百万医疗险”等费用补偿型产品的兴起,保险公司通过健康管理实现控费的意愿越发强烈。”泰康在线副总裁丁峻峰指出。

据了解,泰康在线经过两年时间的打磨,训练出这套疾病管理体系,对带病体进行管理,目前已管理上万病人。丁峻峰表示,疾病管理体系的诞生,标志着互联网保险公司以人群为视角的健康管理工作从过去的整合第三方服务,升级到了一整套立足于“事前预防”的完整性服务体系,实现了从0到1的突破,更从用户需求出发构建了一个小“公共卫生”体系。在这一体系之下,泰康在线将得以实现平台控费与客户服务的双赢局面。

“目前疾病管理体系主要针对泰康在线平台客户,以及公司上下游的合作伙伴、医疗机构等提供服务。未来,在国家号召建立多层次健康保障体系的背景下,随着这套体系越来越完善,服务能力越来越强,我们很愿意向行业开放我们的能力,不仅发挥好保险支付方的角色,还要更好地发挥对客户和医疗健康产业服务方的角色,而疾病管理体系正是健康管理核心能力建设的第一步尝试。”丁峻峰补充道。